重庆正式出台文件!举报医保欺诈骗保最高可奖10万元
2019-07-25 15:24:55
来源: 华龙网-新重庆客户端
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据华龙网-新重庆客户端消息 为切实保障医疗保障基金安全,鼓励社会各界举报欺诈骗保行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度。近日,重庆市医疗保障局、重庆市财政局印发了《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》(以下简称《细则》)。欺诈骗保行为主要包括哪些?奖励标准、程序是怎样的?这些重点赶快Get起来吧!


奖励条件》》


《细则》所称的欺诈骗保行为主要包括涉及定点医疗机构及其工作人员,涉及定点零售药店及其工作人员,涉及参保人员,涉及医疗保障经办机构人员以及其他欺诈骗保行为。


涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为共计11种——


包括违反物价管理规定收费;允许或协助患者冒名就医,医患勾结或隐瞒不报;通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等手段,将医保基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围;虚列项目、虚增费用纳入医保基金支出;虚构医疗服务,伪造医疗文书和票据等资料,骗取医保基金;为非定点医疗机构提供刷卡记账服务或将非定点医疗机构发生的费用纳入医保基金结算;为参保人员提供虚假发票的;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;挂名住院的;诱导参保人住院的;其他法律法规和协议禁止的行为。


涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为共计7种——


包括将医保基金支付范围以外的物品纳入医保基金结算;通过虚设项目套取基金;为非定点零售药店提供刷卡记账服务或将非定点零售药店发生的费用纳入医保基金结算;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;诱导参保人购买化妆品、生活用品等医保基金支付范围以外物品的;其他法律法规和协议禁止的行为。


涉及参保人员的欺诈骗保行为共计6种——


包括冒用、伪造他人的医疗保障待遇凭证在定点医药机构就医购药;提供伪造、变造的票据或者有关证明材料骗取医保基金;将本人医疗保障凭证出借给他人或定点医药机构使用,或者将本人的医疗保障待遇转让他人享受;非法使用医疗保障凭证套现,以及套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;故意隐瞒第三人赔偿责任,同时获取第三人医疗费用赔偿和医保基金支付的;其他法律法规禁止的行为。


涉及医疗保障经办机构人员的欺诈骗保行为共计4种——


包括为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反政策法规或协议规定支付医疗保障费用的;监守自盗、内外勾结骗取医保基金的;其他法律法规禁止的行为。


举报方式》》


《细则》规定,举报人可由本人或委托他人采取当面、信函、电话、电子邮件或网站投诉等方式进行实名举报或匿名举报。举报受理单位应当做好举报信息记录。当面举报的,由举报人签字确认。


举报人可以直接向各级医疗保障部门举报。


举报人举报欺诈骗保事项同时符合下列条件的,给予奖励:举报人明确表示愿意得到举报奖励;有明确的被举报对象和具体欺诈骗保行为;举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;举报情况经查证属实,造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失。


两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖励由举报人协商分配。


奖励标准》》


《细则》规定,举报人举报欺诈骗保事项经查证属实,坚持精神奖励与物质奖励相结合原则,根据查证属实金额和举报人贡献大小给予适当奖励。每一举报案件奖励额度最低500元,最高不超过10万元。举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。


举报奖励根据举报证据与违法事实查实结果,按照查实违规费用的2%进行奖励。如能详细提供被举报单位(人)的基本信息及其违法事实,已直接掌握证据并协助执法部门查处,举报情况与违法事实完全相符,按查实违规费用的3%进行奖励。


举报人为定点医药机构内部人员或原内部人员的,按查实违规费用的2.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位(人)的基本信息及其违法事实,已直接掌握证据并协助执法部门查处,举报情况与违法事实完全相符,按查实违规费用的3.5%进行奖励。


举报人为定点医药机构竞争机构及其工作人员,按查实违规费用的2.5%进行奖励。如能详细提供被举报单位(人)的基本信息及其违法事实,已直接掌握证据并协助执法部门查处,举报情况与违法事实完全相符,按查实违规费用的3.5%进行奖励。


对举报人举报团伙性、全市性欺诈骗保线索,并能提供一定的直接证据,且已造成较大社会影响或者可能造成重大社会影响的,经查实,奖励金额原则上不少于1万元。


奖励程序》》


《细则》规定,本级受理或由上级医疗保障部门转办、交办的举报案件,奖励由最终作出处理决定的医疗保障部门负责办理,奖励资金由同级举报奖励专项资金予以支付。


对举报案件做出最终处理决定的医疗保障部门在立案查处完毕后,对符合本细则规定奖励条件的,应按下列流程启动奖励程序。


案件承办人员应当在案件办结后10日内填写《重庆市医疗保障基金举报奖励审批表》,并附案件相关材料(包括举报案件登记表、立案审批表、调查报告、结案审批表、处罚<处理>决定书等),报医疗保障部门负责人审批。

奖励申请经批准后,案件承办人员应在10日内制作《重庆市医疗保障基金举报奖励通知书》,并送达举报人。


举报人应当在收到《举报奖励通知书》之日起60日内持有效证件和《重庆市医疗保障基金举报奖励通知书》到奖励发放地医疗保障部门办理奖励领取手续。举报人不能现场办理奖励领取手续的,可以委托他人代办。代办人需同时持有《举报奖励通知书》、举报人授权委托书、举报人和代办人的有效身份证明。


举报人不能现场办理且无代办人的,应按要求填写《重庆市医疗保障基金举报奖励申领表》,自收到奖励通知之日起60日内将举报奖励申领表和有效证件复印件等以邮政特快专递(EMS)或挂号信形式寄送至奖励发放地医疗保障部门。


举报人无正当理由逾期未领取奖励的视为放弃奖励。


重庆市欺诈骗取医疗保障基金举报投诉电话——


编辑: 周晓瑜
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